2017病历书写规范课件

原发布者:龙行代

病例模板主诉:现病史:......某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。病程中患者一般情况可,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。既往史:否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种随社会。个人史:出生并生长于当地,否认长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,否认长期放射性物质及毒物接触史,适龄结婚,子女及配偶体健,无烟酒嗜好。行经天数天月经史:初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天味,GXPX,足—早—存。婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认家族性遗传疾病史和传染病史。体格检查T:P:R:BP(小儿W):一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部:头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。眼:眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄  主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
  过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。
  系统回顾
  五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。
  呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
  循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
  消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
  血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
  神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
  外伤及手术史:无。
  中毒及药物等过敏史:无
  个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
  月经史 13 7 经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。 28~30 婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。 家族史 父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
  体格检查
  一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。
  皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
  头部
  头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。
  眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
  结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
  好。
  耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。
  鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
  口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
  苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
  大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。
  颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
  动,甲状腺不肿大。
  胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩
  张血管。双乳对称,未见异常。
  肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。
  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。
  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
  心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。
  触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
  擦感。
  叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
  右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦
  音。
  腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。
  触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。
  叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
  听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
  外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
  神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
  产科情况
  腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;胎位LOA;胎心140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600g。
  直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。
  骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。
  检验及其他检查
  血像:红细胞计数4×1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。尿:蛋白++,糖,镜检无特殊。粪黄软,镜检无异常。
  小结
  患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。
  初步诊断 1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产 2.妊娠高血压综合征,重度

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